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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:张某       性别:       出生日期:19791

主诉:胸闷咳嗽,3月
现病史:患者素有咳嗽吐痰之疾,3月前因“感冒”,曾服中药3剂,表证已解,现仍胸闷咳嗽,痰多色白而粘,偶有气喘痰鸣,不欲饮食,大便略稀,小便尚可,形体肥胖,舌质淡红,舌体胖嫩,苔白腻,脉濡缓。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T37.5°P87次 /分, R19次 /分BP125/80mmHg
患者中年性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:X线透视诊断为“右肺炎症”。
中医诊断:咳嗽
证候诊断:脾虚痰饮阻肺
西医诊断:肺炎
治    法:宣燥湿化痰,佐以健脾
处    方:导痰汤加味
药物:炒白术10克,法夏10克,陈皮6克,
南星6克,枳实10克,炒莱菔子10克,茯苓12克,甘草3克。。
复诊:先后共服12剂,病情方得平息。
心得体会:
    本病辨证为脾虚痰饮阻肺。痰饮内阻,故咳嗽痰多色白;痰阻气道,则胸闷,气喘痰鸣;纳差便溏是脾虚之象;苔腻、脉濡缓是痰湿可知。治宣燥湿化痰,佐以健脾,方用导痰汤加味。
     痰、饮、水、湿是人体水液代谢失常的病理产物。四者相对而
言:水,液态质清,流动性大,多流积于低下松弛部位,症见浮肿、腹水等;湿类似汽态,弥漫全身,一般无明显的异形异物,而主要是感觉沉重胀闷等饮,比水浊而比痰稀,流动性不大,常停聚于胸、腹、胃等管腔之中,可表观为呕成咯吐清稀痰诞,局部积液(如心包积液、胸腔积液)等;痰,质粘稠而呈半凝固状态,流动性小,常见咯吐痰多,喉中痰鸣,以及可触及的圆滑包块等异物。四者的相互关系可概括为:水为湿之聚,湿为水之散,积水成饮,饮凝成痰。由于肺主敷布津液,通调水道,脾主运化水湿,肾能蒸化水液,故上述病理产物的形成,主要是肺、脾、肾等脏气化功能故发生障碍,影响了津液的正常敷布与排泄,以致水湿停积,凝聚而成痰饮。痰为有形之邪,常随气升降,而肺为主气之枢,故痰饮为患,以病位在肺尤为多见。脾为胃行其津液运化水湿,若脾失健运,则可致水湿内停,进而可凝聚为痰饮。痰饮之形成与脾的运化功能关系极为密切,所以前人有“脾
为生痰之源,肺为储搪之器”的说法。临床上健脾燥湿,解决生搪之源的问题,对于痰饮阻肺的治疗有重要意义。还应指出,“痰”的概念有广义和狭义之分,狭义的痰仅指咳嗽咯出之痰;广义的痰是泛指停于体内脏腑、经络等处,而表现有各种属于“痰”的病状的证候。如痰浊阻肺,则咯痰质稠量多,胸闷,苔腻;痰浊阻心,可见胸闷、心悸、心痛;痰蒙心神,则见神志错乱,甚则癫狂、昏迷;痰浊阻络,
可见四肢麻木,半身不遂;痰浊积聚经络肌肉筋骨,则见瘿瘤、瘰疬、痰核、流注、石疽等;痰凝咽喉,则咽中如梅核梗阻;痰凝胞宫,则为经闭,不孕;痰蒙清窍,可见头痛、眩晕瞀冒。正因为痰浊为病相当广泛,故古人有“百病多因痰作祟”的说法。辨识痰证的要点是:素日咯吐痰涎较多,或喉中痰鸣,常兼有肢体沉重、恶心纳呆等脾虚湿困之症,脉滑,苔腻,多见于肥胖少动之体。

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