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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:许某         性别:       出生日期:1975、7

主诉:咳嗽,咳吐鲜血半天
现病史:患者1年前病起干咳,初以为嗜烟所致,未予重视,半年来自觉形体渐瘦,精神疲乏,仍没有认真诊治。近因参加劳动,咳嗽等症加重。昨天下午突然头晕心慌,咳嗽频作,吐出鲜血数口,经医生给注射“安络血”后,今来院诊治。现咳嗽痰少,痰中偶有少许血丝,自觉手足心热,心烦微渴,睡后汗出,大便干结,X线透视诊断为“右上肺结核”。舌质嫩红,苔薄黄少津,脉细数。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T38.5°P94次 /分, R19次 /分BP135/80mmHg
患者中年性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:X线透视诊断为“右上肺结核”。
中医诊断:肺痨
证候诊断:阴虚内热,灼伤肺络
西医诊断:肺结核
治    法:滋阴清肺,佐以止血
处    方:百合固金汤加减
药物:生地30克,百合15克,玄参 12克,麦冬10克,当归10克,地骨皮10克,丹参10克,仙鹤草12克,田三七2克,桔梗6克,甘草5克。
并配合链霉素、雷米封等抗结核药治疗。
复诊:半个月后复诊,诉未再咯血,低热、盗汗、心烦等症显著减轻,但仍疲倦、微咳。药已对症,仍宗前法。原方去三七、仙鹤草,加淮山药、陈皮,并嘱戒烟酒,忌辛辣,坚持抗痨治疗,以病愈为期。
心得体会:
    患者起病缓慢而病程已1年有余,形体消瘦,神疲乏力,故一般应属虚证范畴。低热、盗汗、心烦、手足心发热、便结、舌嫩红、苔薄黄、脉细数是为阴虚生内热之症。西医确诊为,且久病咳嗽,咳吐鲜血,乃知肺家损伤,故辨证为阴虚内热,灼伤肺络,治以滋阴清肺,佐以止血张景岳说:“阴虚者,水亏也。”故阴虚证一般是指精、血、津液等整个阴液的不足,同时阴液亏虚,则阳气偏亢,所以其临床表现一般有消瘦、盗汗、潮热、颧红、五心烦热、咽干、便结、尿黄、舌红少苔及脉细而数等一系列“阴虚内热”的证候。肺阴虚证除有一般阴虚见症之外,以干咳、痰少,或痰中带血,声音嘶哑等为特点。“肺阴虚”应特别注意与“燥邪犯肺”’加以区别,二者虽然均有干咳无痰或痰少而粘等共同临床表现,但前者多为久病,属内燥,后者多为新感,属外燥。从症状、治疗来分,前者尚有潮热、盗汗、颧红、脉细数等阴虚火旺之症,其治疗以滋阴降火为主,如百合固金汤之类,药性多属滋腻重浊,后者常兼恶寒,发热,头身痛,脉浮等表证的症状,所以治疗不但要清肺润燥,还要佐以解表,如桑杏汤等,药较轻清而有生津之力。至于外燥转内燥者,证变治亦应变,宜灵活视之。

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