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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:李某   性别:       出生日期:19783

主诉:反复双下肢浮肿、尿少1年余,复发半月。
现病史患者自诉1年来每因劳累后出现双下肢浮肿,尿量减少,夜尿多,头晕,乏力,畏寒,面色苍白,到当地医院就诊,诊断为“慢性肾小球肾炎” ,经服用中药治疗后,症状时有好转,但病情反复出现,半月来下肢浮肿复发,尿量少,腰酸乏力,畏寒肢冷,进食少,腹部胀满,面色苍白,舌质淡胖,苔白,脉细。
既往史:既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒等传染病史;否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种,无偏食等不良嗜好。未婚,父母体健,否认家族遗传病史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.6°P68次 /分, R18次 /分BP145/75mmHg
患儿男性,神志清,精神可,发育正常,营养良好,痛苦面容,自动体位,查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅未见畸形,眼睑无水肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳鼻外观无畸形,鼻腔及外耳道未见异常分泌物,乳突未触及压痛,粗测听力正常。各副鼻窦区未触及压痛,鼻中隔无偏移,鼻翼无煽动。口未闻及特殊气味,口唇无紫绀,伸舌居中,咽不红,扁桃腺未见肿大。颈软无抵抗,未见颈静脉搏动及颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形,胸壁未见静脉怒张,未触及压痛,双肺呼吸动度一致,触觉语颤对称,叩呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心浊音界不大。心率:100次/分,律齐,各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异常。腹平软,呈腹式呼吸,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,腹部叩呈鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,4次/分,双肾区无叩击痛,外阴及肛门未查,神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异常,双上肢、脊柱及左下肢未查及异常。
辅助检查:未回报
中医诊断:水肿
证候诊断:肾阳衰微证
西医诊断:慢性肾小球肾炎
治    法:温肾助阳,化气行水
处    方:济生肾气丸合真武汤加减
药物:制附子10g(先煎) 肉桂10g 熟地15g 丹皮15g 白术15g 伏苓15g 泽泻15g 车前子10g(包煎) 牛膝15g 生姜10g 山茱萸10g 淮山15g
日一剂,水煎服。
复诊:双下肢浮肿尿量减少,夜尿多,症状减轻嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:平素劳累过度,肾气亏虚,肾阳不足,膀胱气化无权,水泛肌肤,发为水肿。膀胱开合失常,出现尿少,肾气虚则出现腰酸乏力,阳气不足,不能温达四肢,则出现畏寒肢冷,脾气虚,运化失职,则出现进食少、腹部胀满,气血生化乏源,导致气血亏虚,不能上荣头面,故见面色苍白、头晕。舌质淡胖,苔白,脉细为气虚水停之象。

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