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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:王某      性别:女         出生日期:1950、9

主诉:左肘关节疼痛1月,加重7天。
现病史:患者自述1月前因劳累引起左肘关节部疼痛,屈曲受限,扫地、洗衣、做饭动作使症状加重,疼痛时前臂无力,握力减弱,甚至持物落地,休息时候症状明显减轻,夜寐差,纳食可,二便调。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.5°P84次 /分, R19次 /分BP118/90mmHg
患者老年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。左肘关节内外旋转及肱骨内、外上髁部、掌长肌起点触痛(++),前臂伸肌群紧张性实验(+),伸肌群抗组实验(+),双上肢肌力均正常;肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:2015-06-04左肘关节肌骨关节彩超:左肘关节肱骨外上髁部肿胀,符合肱骨外上髁炎诊断
中医诊断:肘老
证候诊断:血瘀证
西医诊断:肱骨外上髁炎治    
治法:活血化瘀,行气止痛。
处    方:尺泽(左)   少海(左)   曲池(左)  阿是穴
          手三里(左)  养老(左)
留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:患者神清,精神可。述左肘关节外侧疼痛稍减轻,扫地、洗衣、做饭动作使症状加重,疼痛时前臂无力,握力减弱,甚至持物落地,休息时候症状明显减轻,双上肢肌力均正常;双手握力实验左(-)右(-);舌质淡红、苔薄白,脉弦紧。治疗继续针刺、中频脉冲电治疗、微波、手法整复;避风寒、调情志、适劳逸。
心得体会:
本病是一种慢性劳损性疾病,治疗时间长,现在微波照射加针刺、中频脉冲电、手法整复综合治疗,效果明显,治疗期间避免劳累、受凉。
                                         

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