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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:胡某      性别:       出生日期:1964、7

主诉:半身不遂,口舌歪斜1月
现病史:1月前因精神紧张后突发昏仆,不省人事,伴半身不遂,口眼歪斜。在某医院诊断为脑出血,经用中西医治疗患者神志清醒,血压恢复正常。但仍有半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩,伴面色苍白,气短乏力,口角流涎,自汗,心悸,手足肿胀,舌质淡紫,脉沉细弱。
既往史:患者有三十余年高血压病史,自服降压药维持血压,但血压时高时低,无重大疾病史。否认糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.5°P94次 /分, R19次 /分BP165/110mmHg
患者中年性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌左偏,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,左侧肢体肌张力高,肌力2级,巴氏征阳性
辅助检查:2015-3-12 脑CT示右侧基底节区脑出血
中医诊断:中风--中经络
证候诊断:气虚血瘀
西医诊断:脑出血后遗症,高血压
治    法:益气活血,扶正祛邪
处    方:补阳还五汤
药物:黄芪240g 当归6g 赤芍6g 川芎6g 桃仁6g 红花6g 地龙6g 7副,水煎服,日一剂。
复诊:2015-4-29患者言语较前清楚,左侧肢体肌张力仍较高,肌力恢复到4级嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:患者素体气虚,无力推动血液运行,则瘀血痹阻脑脉,清窍被蒙,故突然昏仆,不省人事;痹阻经脉,故伴半身不遂,口眼歪斜。面色苍白,气短乏力,口角流涎,自 汗,心悸,手足肿胀,舌质淡紫,脉沉细弱均为气虚之象。配伍特点---大量补气药与少量活血药相配,气旺则血行,活血而又不伤正,共奏补气活血通络之功。运用 1.本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂,口眼歪斜,苔白脉缓或脉细无力为证治要点。   2.常用于脑血管意外后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。 加减 :初得半身不遂,依本方加防风3克,服四五剂后去之;如已病三两个月,前医遵古方用寒凉药过多,加附子12~15克;如用散风药过多,加党参10~15克。使用注意 1)本方证是由于气虚血瘀所致,以正气亏虚为主,原书称为‘因虚致瘀’,故生黄芪用量宜重(可从30~60g开始,效果不显,再逐渐增加),祛瘀药宜轻。2)使用时,以病人清醒,体温正常,出血停止,脉缓弱者为宜。3)使用本方,需久服缓治,疗效方显。愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。4)高血压患者可用,但正气未虚者慎用,阴虚阳亢,或阴虚血热,或风,火,痰,湿等余邪未尽者,均忌用。
 
                                        
 

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