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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:夏某    性别:       出生日期:19868

主诉:头痛3日。
现病史:患者自述3日前因感受风寒而引起头痛,呈紧束感,痛连项背,遇寒加重,得温症状减轻,伴有怕风和身体寒冷,纳食可,二便调。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.5°P84次 /分, R19次 /分BP142/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。双手握力正常,双霍夫曼氏征、桡骨膜式征均(-)。双上肢肌力均正常;肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:暂缺
中医诊断:头痛
证候诊断:外感风邪
西医诊断:伤风感冒
治法:疏风散寒止痛
处    方:1、中药川芎茶调散加减,以疏风散寒止痛,整理如下:
川芎 15g  荆芥12g  白芷12g  羌活12g  甘草 9g  细辛3g  防风 12g 薄荷15g   当归9g   黄芪15g  干姜9g  7副水煎服,日一剂
2、配合针灸治疗。取百会  四神通  后顶  风池(双)  后溪(左)申脉(左)  风府(左)  列缺(左)留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
心得体会:
外感头痛的发生常与感受风邪有关,导致头部经络功能失常,气血失调,脉络不通,故治疗给于针刺配合口服中药综合治疗。嘱风寒、防外感,饮食清淡。
                               

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