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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:王某       性别:       出生日期:19568

主诉:全身浮肿,发烧,小便不利1年,加重10天
现病史:素体脾胃虚弱,胃脘不适,纳差,四肢欠温,倦怠乏力。1年前因冒雨后,全身浮肿,发烧,小便不利,经治疗后浮肿基 本消退,症情缓解,但晨起仍有眼睑浮肿,乏力身困等症。10天前,又因受湿,病情加重,现症见:全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷,纳减便溏,食少面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌淡苔白腻,脉沉缓。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T38.6°P90次/分, R23次 /分BP145/85mmHg患者性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤水肿明显
辅助检查:2018-02-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常心电图正常。
中医诊断:水肿--阴水
证候诊断:脾阳虚衰
西医诊断:大叶性肺炎
治    法:温阳健脾,化气行水
处    方:实脾饮加味
药物:干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。7副,水煎服,日一剂。
复诊:2018-2-19患者自觉全身浮肿,下肢肿明显减轻,食欲进步,二便正常嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:患者在浮肿前有脾胃虚弱之症,1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱,中阳不振,运化失司,又复感湿邪,引动内湿,内外合邪水湿内停,致水液潴留,泛滥于肌肤故全身浮肿,小便短少;阳气不足,湿浊沉着,故下肢肿甚,按之凹陷;脾虚运化无力,故脘腹胀闷,纳少便溏,脾虚则面色不华;阳不温煦故神倦肢冷;舌淡苔白腻,脉沉缓是脾阳虚哀,水湿内聚之征。

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