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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:董某           性别:       出生日期:19692

主诉:颈项部疼痛伴右上肢麻木6月。
现病史:患者自述6月前无诱因引起颈项部疼痛伴右上肢麻木,颈项左转可,右侧转欠利,右上肢上举时麻木减轻,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T36.5°P84次 /分, R19次 /分BP131/90mmHg
患者中年女性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及及明显干湿罗音。心率P84次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:2017-01-25 颈椎CT:C4/5椎间盘突出。
                    颈椎X片:颈椎退行性变。
中医诊断:项痹病
证候诊断:气滞血瘀证
西医诊断:神经根型颈椎病
治    法:活血化瘀,行气止痛。
处    方:桃红四物汤加减。桃仁10g  红花10g  当归15g  地龙5g  川芎15g 甘草10g  香附15g  牛膝20g  秦艽15g 羌活15g 葛根20g  桂枝10g  五灵脂15g 威灵仙10g 煎服法:水煎服,每日一剂,分两次服用。
配合针灸治疗:曲池(右) 大椎  后溪(右)申脉(右)  C3-7夹脊穴   风池(右)  天宗(右)肩井(右)
留针30分钟,中等刺激及强度,平补平泻,日1次,7次一疗程。
复诊:2017-02-06  10:00
患者神清,精神可。述颈项部级右上肢麻木明显减轻,颈项转侧利,右上肢平举与平时感觉无大碍,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。查体:击顶实验(+-),颈椎间孔挤压试验(+),臂丛牵拉试验双侧(-),右侧肩胛提肌、斜方肌、冈上肌触痛(+-),霍夫曼氏征均(-),双手握力均正常;舌质淡红,苔薄白,脉弦紧。
治疗继续给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗;避风寒、调情志、适劳逸。
心得体会:
能够全面认识、了解项痹病的发生、治疗及愈后,在急性期治疗中对症给与中药汤剂及针刺、中频脉冲电治疗、牵引、推拿治疗以活血通络止痛,平时可适当做颈部保健操(米子),避免长期低头、高枕、受凉。
                         

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