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医案记录
字体【 】     编辑日期:2021-07-19     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 患者姓名:朱某           性别:       出生日期:1979、7

主诉:咳嗽,咳痰,伴胸闷气喘1周
现病史:患者平素饮食不节,1周前因过食肥甘厚味后出现咳嗽,咳痰量多色白,晨起加重,痰出咳减,自服清热化痰止咳颗粒未缓解,咳嗽,咳痰日渐加重,咳痰粘稠,黄白相兼,粘稠难咯,伴胸闷气喘,气息粗促,胸部胀满而痛,口渴,神疲,无头晕、头痛、恶心、心慌,纳眠可,二便调。舌红,苔黄,脉滑数。
既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
体格检查:T38.5°P94次 /分, R19次 /分BP135/80mmHg
患者中年性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音闻及痰鸣音。心率P94次 /分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤无凹陷。
辅助检查:2017-1-12 胸片示双肺下叶肺纹理增粗,呈片状、斑片状炎性浸润;血常规示白细胞计数明显升高,为15×109/L,中性85%。痰液细菌涂片检查找到大量葡萄球菌与脓细胞、痰中白细胞可找到革兰阳性菌。
中医诊断:咳嗽
证候诊断:痰热郁肺
西医诊断:大叶性肺炎
治    法:清热肃肺,化痰止咳
处    方:清金化痰汤
药物:黄芩10g山栀10g桔梗10g麦冬10g桑白皮10g贝母10g知母10g栝蒌仁10g橘红10g茯苓10g甘草6g
复诊:2015-1-19患者自觉咳嗽、咯痰减少,胸闷气喘,气息粗促好转,食欲进步,未曾受凉感冒,胸片示双肺下叶肺纹理增粗,炎性表现较前明显减轻;血常规示白细胞计数正常,为5.2×109/L,中性65%。嘱继续服用2周,复诊。
心得体会:方中橘红理气化痰,使气顺则痰降;茯苓健脾利湿,湿去则痰 自消;更以瓜蒌仁、贝母、桔梗清热涤痰,宽胸开结;麦冬、知母养阴清热,润 肺止咳;黄芩、栀子、桑白皮清泻肺火,甘草补土而和中。故全方有化痰止咳,清热润肺之功。适用于痰浊不化,蕴而化热之证。
 
                                         
 
 
 

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