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医案34
字体【 】     编辑日期:2021-07-16     来源:赣州市中医院     阅读次数:次     保护视力色: 

 罗某,73岁.

病史:因“反复胸闷痛2年,加重3天,持续胸痛3小时”入院,入院时心率40次/分,血压80/54mmHg,心电图:Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3R、V4R导联ST段弓背抬高0.2mv。诊为“急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克”。急行急诊PCI提示右冠闭塞,并于右冠植入支架1枚,术后患者胸痛缓解,但不能平卧,持续低血压状态,予以多巴胺、临时起搏器维持。
医案:患者神清,精神差,乏力,懒言,多眠,纳差,四肢欠温。无胸闷痛发作,无心悸,无气促,无咳嗽咳痰,舌淡暗、苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,脉弦滑。
中医诊断:真心痛,气阴两虚,心血瘀阻。
西医诊断:急性ST段抬高型下壁合并右室心肌梗死、心源性休克。
治法:益气养阴化痰,活血祛瘀为。
处方:温胆汤合生脉散加减:
橘红10g,法半夏10g,茯苓15g,五味子6g,麦门冬10g,丹参20g,赤芍药12g,党参15g,枳壳15g,竹茹10g,豨莶草12g,甘草6g。每日1剂,水煎服。
 7剂后精神较前稍好转,仍有乏力、懶言、多眠,纳差,四肢欠温,无胸闷痛发作,无心悸,无气促,无咳嗽咳痰,舌淡暗、苔薄白见裂纹,舌底脉络迂曲,关脉滑,尺脉沉。尺脉沉主肾阳虚,关脉滑主中焦痰盛,结合舌象,当属心肾阳虚、痰瘀内阻之证,且以虚证为主。心肾阳虚,胸中阳气不运,故见四肢逆冷,乏力,嗜睡;中焦痰盛,胃气不降,故食则呕逆;心气不足,血行迟滞而为瘀血,痰瘀内阻,心脉不通,故胸闷隐痛;肾主纳气,肾阳不足,肾失摄纳,故见动则气促。治以温阳益气,健脾化痰通络。处方:
人参15g,党参30g,熟附子10g,法半夏10g,当归15g,枳壳6g,横红6g,茯苓15g,白术15g,炙甘草6g,竹茹10g。每日1剂,水煎服。
遵嘱服上方2剂后,患者精神明显好转,无胸闷痛发作,可进食而无呕吐,可坐起而无气促,四肢转温,血压、心电稳定,并撤除多巴胺、临时起搏器。守方再服3剂后,患者精神佳,言语、纳食如常,可下床轻度活动,舌质由淡暗转为淡红,舌底络脉迂曲减轻。住院15日,病愈出院。
按语】对于急性心肌梗死的患者,通脉止痛是首要步骤。本病例已通过经皮冠状动脉介人治疗,解决了标的问题。治本方面,邓调脾护心法治疗。心气不足,心火受挫,火不生土,脾土受损,脾不养心,反而加重心气虚。脾主升运,能升腾淸阳,从根本上起到益气养心之效。此外,脾胃健运则湿不聚、痰难成,亦为除痰打下基础。临证用药上,温胆汤能除痰利气,条达气机,方中不用枳实而用枳壳是取其宽中下气,且其力缓不致耗气伤阴。因本病是本虚标实之证,故加党参益气固本,标本同治,不但补益了心气,而且可使'气顺则一身津液亦随气而顺乘'。该方用党参一般不超过18g,多用反致补滞,不利于豁痰通瘀。补气用黄芪,甚者加人参10〜18g另炖服;活血通癍用失笑敏;痛甚者加三七末或云南白药;兼阴虚者可合生脉散,另以西洋参10〜18g炖服,兼高血压者加珍珠母、草决明等;兼脾虚者合四君子汤;兼高脂血症者加山楂、何首乌、麦芽;兼肾阳虚者加淫羊霍;兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。

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